一、個人資料蒐集、處理、利用

• 本人同意醫院於醫療、照護服務、或特定目的，如備註，醫院得蒐集、處理或利用本人之病歷紀錄相關資料。

• 本人

  同意

  不同意

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  於醫療及照護服務之前提下，貴院及各分院(臺北榮民總醫院蘇澳分院、臺北榮民總醫院員山分院、臺北榮民總醫院桃園分院、臺北榮民總醫院新竹分院、臺北榮民總醫院鳳林分院、臺北榮民總醫院玉里分院、臺北榮民總醫院臺東分院)，以醫院醫療資訊系統處理與使用本人於貴院及各分院(臺北榮民總醫院蘇澳分院、臺北榮民總醫院員山分院、臺北榮民總醫院桃園分院、臺北榮民總醫院新竹分院、臺北榮民總醫院鳳林分院、臺北榮民總醫院玉里分院、臺北榮民總醫院臺東分院)蒐集之病歷相關資料。如不同意，本院將無法處理與使用病歷相關資料。

二、特定目的外利用

• 依個人資料保護法第5條至第9條、第16條、第20條等規定。

• 本人

  同意

  不同意

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  醫院以信件、e-mail、簡訊、傳真、電話等聯絡方式，通知醫師休診或代診、衛教、健檢、病友 會、院訊、門診表、醫療新知、教學活動、關懷及滿意度等相關資訊。如不同意聯絡通知，本院將無法通知前述資料。

三、本人己經仔細閱讀過本文件，經詢答之後，已充分暸解內容並同意遵守。
本同意書日後如有反對 意見，可另提出終止利用之申請。